Az influenzáról

h1n1Az influenza az egyik leggyakoribb, nagy tömegeket érintő, gyorsan terjedő vírusos légúti megbetegedés. Jelentőségét a megbetegedettek magas száma, és az önmagában nem gyakori, de összességében mégis nagyszámú, esetenként halálos kimenetelű szövődmények adják.
Hazánkban minden évben a késő-ősztől kora-tavaszig terjedő időszakban (leggyakrabban januárban) lépnek fel kisebb nagyobb influenzajárványok, melyek 2-3 évenként több százezer megbetegedést okoznak. Ezeket a vissza-visszatérő járványos megbetegedéseket szezonális influenzának nevezzük. 2009. március-áprilisban egy új influenza vírus, az u.n. sertés influenza vírus bukkant fel Mexikóban és az Egyesült Államokban, amely az ismert szezonalitástól eltérően a nyári hónapokban is gyorsan terjed világszerte. A vírust ma “új H1N1 vírusnak” nevezik, vagy a világjárványt okozó szerepére utalva “pándémiás (H1N1) 2009″ névvel illeti az Egészségügyi Világszervezet (WHO).

A kórokozó

Az influenzavírusnak három típusa ismert, az A, B és C típus. Közülük a B és a C kevéssé változékony, kisebb szezonális járványokért, közösségekben előforduló légúti megbetegedésekért felelős, a klinikai tünetek, főleg a C típus esetén, kevéssé súlyosak, a betegség általában pár nap alatt gyógyul. A nagyobb járványokért az A típus a felelős.

n_virus_02Az influenza A vírusnak számos altípusa van, melyeket két felszíni fehérjéje alapján különíthetünk el. Az egyik fehérje a haemagglutinin (H), melynek döntő szerepe van abban, hogy milyen sejteket képes a vírus megfertőzni, beleértve azt is, hogy milyen élőlényt (pl. madarakat, emlősállatokat, embereket) tud megbetegíteni. A másik fehérje a neuraminidáz (N), mely a sejtekben felszaporodott vírus sejtből való kilépéséért és terjedéséért felelős. A H fehérjének 16, az N-nek 9 változata ismert. Emberről emberre terjedő járványokért a H1N1, a H2N2 és a H3N2 altípus a felelős. Súlyos emberi megbetegedést, közel 60 %-os halálozást okozhat a madarak H5N1 influenza vírusa, de szerencsére ez eddig emberről-emberre nem terjedt.

A vírusfertőzésre a szervezet immunválasszal reagál. Az immunrendszer felismeri a vírus felszíni fehérjéit, ellenük antitesteket, az adott fehérjével reagálni képes ellenanyagokat termel. Az antitestek a felszíni fehérjékhez kötődve meggátolják azt, hogy a vírus újabb sejteket fertőzzön meg, ezáltal a betegség meggyógyul. Influenza esetén a kellő mennyiségű antitest termelése kb. 7 napot vesz igénybe, ez magyarázza azt, hogy az influenza egy hét alatt lezajlik. A vérkeringésben tartósan jelelevő antitestek védelmet nyújtanak az azonos felszíni fehérjét hordozó vírus ismételt támadása ellen, ezt nevezzük kórokozó specifikus immunitásnak.Az influenza A vírus szaporodása során viszonylag gyorsan képes megváltoztatni felszíni fehérjéinek szerkezetét. Ennek alapja a vírus génállományában bekövetkező kis változás (pont-mutáció), amely kihat a felszíni fehérjék szerkezetére is. A felszíni fehérjék kis változása is elég ahhoz, hogy a korábbi fertőzés során termelődött antitestek már nem nyújtanak biztonságos védelmet. Minél nagyobb mértékű a felszíni fehérjék változása, annál inkább csökken a korábban megszerzett immunitás. Nő a vírussal szemben fogékony személyek száma, akik között a vírus tovább terjedhet. Ez a magyarázata a vissza-vissza visszatérő szezonális járványoknak.

Ennél sokkal mélyrehatóbb genetikai változás jöhet létre kétféle influenzavírus kereszteződése során. Ez a ritka esemény akkor következhet be, ha ugyanaz a sejt egymástól eltérő influenzavírusokkal fertőződik, amelyek párhuzamos szaporodásuk során egész gén-szakaszokat cserélhetnek ki egymással. A géncsere olyan új influenzavírust eredményezhet, amely ellen a világ népességének túlnyomó többsége védtelen, elterjedve világjárványt, pándémiát hozhat létre. Természetesen ennek alapfeltétele az is, hogy a kórokozó influenza vírus olyan altípusba tartozzon, amely képes az emberi légúti nyálkahártya-sejteket megfertőzni és emberről-emberre terjedni.

A 2009-ben felbukkant új influenza vírus génállományában madár, sertés és humán (emberi) megbetegedést kiváltó vírusok génszakaszait tartalmazza. Felszíni fehérjéi alapján a H1N1 altípusba sorolható, emberről emberre terjedő fertőzést okoz. Megjegyzendő, hogy bár sertés influenza génszakaszt is tartalmaz, sertésről emberre nem terjed és jelenleg nincs arra vonatkozó adat sem, hogy a járvány során embertől állatok fertőződtek volna. Mivel e korábban ismeretlen új vírus iránt általános a fogékonyság, gyorsan terjed világszerte. Újabb vizsgálatok arra utalnak, hogy a pándémiás (H1N1) 2009 vírus immunológiai szempontból közeli rokonságban áll az 1957 előtti, szezonális járványokat okozó H1N1 vírussal. Talán ezzel magyarázható az a megfigyelés, hogy a jelen pándémiában a 60 évnél idősebbek ritkábban betegszenek meg, mint a fiatalabbak.

A betegség

  • Hazai tapasztalatok eddig főleg a szezonális influenzával vannak, ezért elsőként a szezonális influenza lezajlását, szövődményeit ismertetjük. A jelenleg zajló pándémia során megfigyelt eltéréseket a nemzetközi tapasztalatokra támaszkodva mutatjuk be.
  • lazAz influenza lappangási ideje a fertőzéstől számítva néhány óra, 1-2 nap. A betegségre kezdetben sokkal inkább jellemzőek az általános panaszok, mint a légúti tünetek.Hirtelen kezdődő láz, gyakran hidegrázással, borzongásokkal, fejfájás, végtag- vagy izületi fájdalmak, szegycsont körüli fájdalom, fáradtság, rossz közérzet, étvágytalanság a kezdeti panaszok. Gyermekkorban gyakori az émelygés, hányinger, hányás, olykor hasmenés is. Kétségtelen, hogy nem ritka a száraz köhögés, mely csak később válik hurutossá, kaparó érzés a torokban, toroklobosság, később orrfolyás is felléphet. Fokozatos kezdet, láztalanul vagy hőemelkedéssel kísért hurutos köhögés, nátha inkább más légúti vírusfertőzésre utal.
  • A tünetek rendszerint 3-4 nap alatt javulnak, a betegség az esetek túlnyomó többségében egy hét alatt gyógyul. Szövődmények nem gyakoriak, bár a betegek igen magas száma miatt nagy a jelentőségük. A halálozás szezonális járványokban 1-4/1000 beteg, de ez az adat meglehetősen bizonytalan: az elhaltak száma megközelíti a valóságost, de az influenzában megbetegedettek összes száma csupán becsléseken alapul.

Szövődmények

  • Másodlagos, bakteriális tüdőgyulladás: A szezonális influenzával összefüggő halálozás fő oka. Az influenzavírus a légúti nyálkahártyákat károsítja, ez kaput nyit a baktériumok behatolásának. A vírusfertőzés által legyengített szervezetben a baktériumok súlyos tüdőgyulladást (pneumónia) okoznak. Különösen veszélyeztetettek a csecsemők, az idősek (a halálesetek 80 %-a 60 évesnél idősebb!), a krónikus tüdő-, szív-, máj- vagy vesebetegségben szenvedők, cukorbetegek, valamint a bármely okból csökkent védekezőképességűek (immunhiány állapot). A tüdőgyulladás rendszerint a láz csökkenése után 1-3 nappal jelentkezik, ismét emelkedő láz, köhögés, nehézlégzés, mellkasi szúró fájdalom hívhatja fel rá a figyelmet.
  • Elsődleges, virális tüdőgyulladás: ritka, de igen magas halálozású szövődmény. Fokozottan veszélyeztetettek az immunkárosodottak, de az esetek egy részében olyan fiatal felnőttekben is előfordul, akik nem tartoznak semmilyen fokozott kockázati csoportba. Az influenza akut szakában (2-5. nap) jelentkezik: fokozódó nehézlégzés, véressé váló köpet hívja fel rá a figyelmet. Fizikális vizsgálattal alig ismerhető fel, a mellkasröntgen jellemző elváltozásokat mutat. Általában súlyos lefolyású, intenzív osztályos ellátást igényel. Az antibiotikumok hatástalanok
  • Középfülgyulladás, arcüreggyulladás: csecsemő- és kisdedkorban viszonylag gyakori szövődmény. Antibiotikumokkal jól kezelhető.
  • Reye szindróma: igen ritka, de magas halálozású szövődmény, amely szinte kizárólag gyermekkorban (16 éves kor alatt) fordul elő. Jellemzője a központi idegrendszeri érintettségre utaló zavartság és a súlyos májkárosodás jelei. Főleg azokban a gyerekekben fordul elő, akik influenza során szalicil tartalmú gyógyszert (pl. aspirin, kalmopyrin) kapnak. Ezért ezek adása gyermekkori influenzában kerülendő, más lázcsillapítót kell választani, ha szükséges.

Pándémiás (H1N1) influenza

A Mexikóban és az Egyesült Államokban 2009. március-áprilisban felbukkant új vírus júniusra már világszerte elterjedt, akkor már több mint 70 országból jelentettek megbetegedéseket. A WHO adati szerint augusztus 6-ig összesen 177.457 vírusvizsgálattal igazolt eset fordult elő, közülük 1462-en haltak meg. Ez 0,8 %-os halálozásnak felelne meg, de az enyhe esetekben nem végeztek vírusvizsgálatot. Amerikában augusztus elejéig közel 1300, Ausztráliában augusztus 12-ig 100 beteg halt meg (az igazolt esetek 0,35 %-a) az új vírus okozta influenzában. Európában az összes eddigi betegszámot 32.000-re becsülik (53 haláleset, 0,16 %). A déli féltekére eső Ausztráliában az utóbbi hetekben megfigyelt rohamos terjedés alapján úgy vélik, hogy az északi félteke országaiban az őszi-téli hónapokban robbanásszerű esetszaporodás várható. Magyarországon augusztus 10-ig 122 esetben igazoltak új influenzavírus okozta, többségében behurcolt megbetegedést. Csaknem mindegyik enyhe lezajlású volt, kórházi kezelést nem igényeltek. Egy beteg halt meg, de róla csak utólag derült ki, hogy H1N1 vírussal fertőződött.

Az eddigi európai megfigyelések alapján a pándémiás vírus okozta megbetegedések lezajlása hasonló a szezonális influenzához. Eltérés a hosszabb lappangási idő (2-7 nap), és a kormegoszlás: a betegség leggyakoribb az iskolás- és különösen a fiatal felnőttkorban. Lehetséges, hogy ez elsősorban abból adódik, hogy az utóbbi korosztály többet utazik külföldre (járvánnyal sújtott országba), ahol fertőződnek és hazahozzák a betegséget. Azonban az sem kizárt, hogy az idősebbek bizonyos fokú kereszt-immunitással rendelkeznek az új vírussal szemben.

A kormegoszlással is összefügg, hogy a legtöbb fertőzés enyhe, magától gyógyul. Súlyosabb lefolyásra, másodlagos bakteriális tüdőgyulladásra kell számítani, ha az influenzás krónikus alapbetegségben szenved (lásd szezonális influenza). Kiemelt odafigyelést igényelnek a csökkent védekezőképességű, immunhiányos személyek, akik az antibiotikumokkal nem gyógyítható elsődleges virális tüdőgyulladásra lehetnek hajlamosak. Az eddigi megfigyelések szerint a halálesetek többsége valamilyen kockázati csoportba tartozott (lásd a Táblázatban), de míg a szezonális influenzában a halálozás fő oka bakteriális tüdőgyulladás, amely főleg az idős korosztályt veszélyezteti, a pándémiás H1N1 vírusfertőzésben meghaltak között jelentős számban fordult elő közvetlenül a vírus okozta, heveny légzési elégtelenséghez vezető tüdőgyulladás. Külön kiemelendő a várandós anyák veszélyeztetettsége, amely többszörösen meghaladja az átlagos népességét.

Az influenza kezelése

n_oltasAz enyhe esetek nem igényelnek speciális kezelést. Ágynyugalom elősegíti a gyógyulást, fontos a megfelelő folyadékpótlás (különösen gyermekkorban, amikor az influenza gyomor-béltüneteket okoz). Megfelelő lázcsillapítás (acetaminophen, ibuprofen jó hatású, gyermekkorban ne alkalmazzunk aspirint!) javítja a tüneteket. Mindenképen célszerű orvoshoz fordulni, ha a betegnek krónikus alapbetegsége van, ha terhes, ha egy évesnél fiatalabb, ha állapota hirtelen rosszabbodik, ha 5 nap után nem javul az állapota. Külön odafigyelést igényelnek a fokozott kockázatú csoportokba tartozók (lásd Táblázat), akiknél abban az esetben, ha hazánkban is járványos terjedésnek indul az új pándémiás vírus, az influenza első tüneteinek jelentkezésekor el kell kezdeni a vírusellenes kezelést. Tüdőgyulladásra utaló jelek esetén ezt a kezelést megfelelő antibiotikumok adásával kell kiegészíteni.

Jelenleg két, az influenzavírus ellen hatékony vírusellenes szer áll rendelkezésre, az oseltamivir (Tamiflu) és a zanamivir (Relenza). Az előbbi kapszulás és por kiszerelésben kapható, 1-éves kor felett alkalmazható, utóbbi inhalációs készítmény, 5 éves kor felett adható. Mindkét gyógyszer csak akkor javítja a betegség kimenetelét, ha a kezelést a láz és köhögés kezdete után 2 napon belül megkezdjük.

Megelőzés

Az influenzavírust a beteg a klinikai tünetek kezdetétől annak végéig (általában 7 napig) üríti orrváladékával és köhögés közben képződött cseppekkel. Egy méteren belüli kontaktus a beteggel fokozott fertőzési veszéllyel jár. A kockázati csoportokba tartozók kerüljék a betegekkel való szoros kontaktust, ha ez nem kerülhető el, szájmaszk használata megakadályozhatja a cseppfertőzést. Átmenetileg a váladékkal szennyezett kezek és tárgyak is terjeszthetik a vírust. Gyakori készmosás (szappannal és melegvízzel), az esetlegesen szennyezett tárgyak (pl. a beteg által is megfogott kilincs) tisztítása szokásos tisztítószerekkel megfelelő hatású.

Specifikus profilaxist biztosít a védőoltás, melyet feltétlenül javasolunk minden magasabb kockázatú csoportba tartozó személynek, de ne felejtkezzünk el arról, hogy egészséges, nem immunhiányos fiatal felnőttekben is kialakulhat életveszélyes tüdőgyulladás. A pándiémiás vírus elleni oltóanyag gyártása nagy ütemben folyik világszerte, októberre várható, hogy legalább a legveszélyeztetettebbek védelmére már kellő mennyiségű vakcina fog rendelkezésre állni. Minden remény megvan arra, hogy a hatékony vakcina meg fogja állítani ezt a pándémiát.
A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a következő csoportok számára jelent fokozott kockázatot a pándémiás (H1N1) 2009 influenza. [ECDC Útmutató 2009. augusztus]

  • 65 évesnél fiatalabb személyek (köztük gyermekek is) akik az alábbi krónikus betegségben szenvednek
    • krónikus légúti betegség
    • krónikus szív és keringési betegség
    • krónikus anyagcsere betegség (főleg cukorbetegség ill. kóros elhízás)
    • krónikus vese és májbetegség
    • veleszületett vagy szerzett immunhiány állapot
    • krónikus idegrendszeri betegségek (mozgató idegek betegségei, sclerosis multiplex, Parkinson kór)
    • bármilyen állapot, amely rontja az immunitást vagy károsítja a légzésfunkciót
  • fiatal gyermekek, különösen 2 éves kor alatt
  • várandós (terhes) asszonyok

Timár László